Frequently Asked Question
Nouveaux formulaires
Last Updated 8 days ago
Voici la liste des formulaires déployés dans le DMÉ Ofys depuis le début de 2023. Les plus récents sont au-dessus de chaque section.
Formulaires généraux
- Feuille d'évaluation physio []
- Calculateur de risque - Diabète (FINDRISC) fr-en [février 2023]
- INR - Référence en pharmacie [février 2023]
- Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.) [janvier 2023]
- Échelle d'évaluation de Hamilton [janvier 2023]
- ADHD - SNAP Teacher and Parent Rating Scale [janvier 2023]
- Consultation ORL pédiatrique [janvier 2023]
- CLHIA - Confirmation longue durée [janvier 2023]
- CLHIA - Déclaration longue durée [janvier 2023]
- Urologie - Pad test [janvier 2023]
- Urologie - Calendrier mictionnel adulte [janvier 2023]
- Suivi administratif CMQ [janvier 2023]
- QuoCo - Courbe cognitive MMSE [janvier 2023]
- QuoCo - Courbe cognitive MoCA [janvier 2023]
- Compagnie d'assurances Combined d'Amérique [janvier 2023]
- ABCDAire 0 à 5 ans, version décembre 2022
- ABCDaire - Questionnaire famille, version décembre 2022
Saguenay Lac-Saint-Jean
- Service de consultante en lactation (SLSJ) [septembre 2023]
- Clinique de prévention AVC (SLSJ) [septembre 2023]
- Alerte BB [septembre 2023]
- Demande de service MPOC-réadaptation pulmonaire (SLSJ) [septembre 2023]
- Gestion coumadin péri-procédural (SLSJ) [juillet 2023]
- CISSS - Liaison iness 101/102/103 (SLSJ) [juillet 2023]
- AH-223 Rapport de divulgation d'accident (SLSJ) [juin 2023]
- ITB - Évaluation circulatoire membres inférieurs (SLSJ) [juin 2023]
- COVID19 - Référence clinique COVID longue (SLSJ) [juin 2023]
- Liaison pharmacie communautaire Endo-103 (SLSJ) [mai 2023]
- Ordonnance pré-imprimée Asthme-MPOC (SLSJ) [mai 2023]
- Ordonnance collective liaison pharmacie (SLSJ) [avril 2023]
- Demande de services d'enseignement CRETD-TMC (SLSJ) [avril 2023]
- Demande consultation Clinique Phlébologie de Québec [avril 2023]
- Demande de service ostéoporose (SLSJ) [mars 2023]
- Demande de prise en charge médicale à domicile en soins palliatifs (SLSJ) [janvier 2023]
Capitale-Nationale
- Urologie - Préparation botox intravésical [août 2023]
- Grille d'évaluation GÉRIS - Risque suicidaire [août 2023]
- Vitesse de sédimentation (Cap.-N.) [avril 2023]
- Anatomo-pathologie Diagnostic pré-opéatoire et prélèvement chirurgical CHUQ (Cap.-N.) [avril 2023]
- Maladies du sein CMS-CRID CHUQ (Cap.-N.) [avril 2023]
- IUCPQ - Radiologie Générale [mars 2023]
- Chirurgie mineure CM St-Louis (Cap.-N.) [mars 2023]
- Référence en audiologie 0-17 ans CHUQ (Cap.-N.) [février 2023]
- Demande d'examen d'échographie Obstétricale (Cap-N) Nouvelle version [février 2023]
- Ophtalmologie CHU de Québec - Demande de consultation (Cap.-N.) [janvier 2023]
- Référence PÔLE maladies chroniques clientèles sans MDF (Cap.-Nat.) [décembre 2022]
Mauricie-et-Centre-du-Québec
- CEO Medic - Orthèse et prothèses [septembre 2023]
- Référence médicale - mécanisme d'accès jeunesse (JED, SMJ) (MCQ) [août 2023]
- Demande de gastroscopie et endoscopie (MCQ) [mai 2023]
- Référence InterVal (MCQ) [avril 2023]
- Suivi des plaies [mars 2023]
- OPI - Phlébotomie thérapeutique (MCQ) [mars 2023]
- Référence maladies chroniques RLS Drummondville (MCQ) [février 2023]
- Médecine de jour et CLSC - Drummondville (MCQ) Nouvelle version [janvier 2023]
Montréal
- Pathology Requisition (Mtl) [août 2023]
- JGH - Radiology Requisition Breast Center (Mtl) [août 2023]
- CIUSSS CSIM - Troubles neurocognitifs, opinion du proche aidant (Mtl) [août 2023]
- Chronic health diseases (Mtl) [juillet 2023]
- Hypercholestérolémie Familiale – Formulaire des critères d’éligibilité (Mtl) [mai 2023]
- Governing Law and Jurisdiction Agreement for private practice [mai 2023]
- IUGM - Continence urinaire (Mtl) [mai 2023]
- VM Med Radiology (Mtl) [mai 2023]
- Outil d'examen clinique du dos (CORE) [mai 2023]
- Vyepti PSP Patient Enrollment Form [mai 2023]
- CUSM-MUHC - Neuromodulation Unit Patient Referral (Mtl) [mai 2023]
- Léger Radiologie (Mtl) [avril 2023]
- Demande de Cardiologie CH de Verdun (Mtl) [avril 2023]
- AS-754 Plan d'intervention et d'allocation de services (DT9038) [avril 2023]
- TI – OIIQ (Enfance Famille) [avril 2023]
- CIUSSS ODIM - Consultation clinique GARE de l'UFN (Mtl) [avril 2023]
- Référence repas St-Columba House [avril 2023]
- CHG-BMP Plan d'action MPOC [avril 2023]
- CIUSSS CSIM - Évaluation initiale guichet accès santé mentale (Mtl) [avril 2023]
- CIUSSS CSIM - GAMF Inscription SAD (Mtl) [avril 2023]
- CUSM-MUHC - Programme des Troubles Alimentaires fr-en (Mtl) [avril 2023]
- CUSM-MUHC - TCC referral fr-en (Mtl) [avril 2023]
- Échelle de Berg [avril 2023]
- Échelle de Braden [avril 2023]
- Échelle de chutes Morse (fr-en) [avril 2023]
- AH-722 Consentement ou refus suivi dentaire préventif à l'école (DT9322) [avril 2023]
- CIUSSS CSIM - Requête parasitologie (Mtl) [avril 2023]
- AH-245 Information médicale sommaire (DT9098) [avril 2023]
- JGH - Accueil clinique / Clinical Access (Mtl) Nouvelle version AIT [février 2023]
- CUSM/MUHC - MCH requête et questionnaire IRM (Mtl) [janvier 2023]
- Douglas - Évaluation du TSA (Mtl) [janvier 2023]
- MCH - Feeding program / programme d'alimentation (Mtl) [janvier 2023]
- Consultation Endocrinologie Enfants (Mtl) [janvier 2023]
- JGH - FDG Pet (Mtl) [janvier 2023]
- Demande de consultation - Clinique de cognition (Mtl) [janvier 2023]
- Requête de laboratoire Enfants (Mtl) [janvier 2023]
- Clinique d'allergie et d'asthme CAAM (Mtl) [janvier 2023]
- Consultation Clinique d'allaitement (Mtl) [janvier 2023]
- Consultation Physiotherapy MCH (Mtl) (en) [janvier 2023]
- Consultation Concussion evaluation (Mtl) (en) [janvier 2023]
- Consultation MCH gynecology adolescent clinic (Mtl) (en) [janvier 2023]
- Consultation Neurologie Enfants (Mtl) [janvier 2023]
- Consultation General surgery Enfants (Mtl) (en) [janvier 2023]
- Consulation douleurMD (Mtl) [janvier 2023]
- CIUSSS CSIM - Référence Agir tôt (Mtl) [décembre 2022]
- CHUM - Analyses d'immunologie cellulaire - cytométrie de flux (Mtl) [décembre 2022]
- Demande de consultation - Gérontopsychiatrie (Mtl) [décembre 2022]
Outaouais
- Facturation CNESST - IPS [septembre 2023]
- Résidence le monarque (Out.) [septembre 2023]
- Demande d'admission (Out.) [septembre 2023]
- Questionnaire sur l'état de santé [septembre 2023]
- Index de sévérité de l'insomnie (ISI) [août 2023]
- AS-624 Formulaire d'immunisation [août 2023]
- Médecine nucléaire TEP-TDM (Out.) [août 2023]
- CISSSO - OPI-320 Admin antibiothérapie parentérale en milieu communautaire (Out.) [juillet 2023]
- AH-294 Vaccin contre la rage en postexposition (DT9432) [juin 2023]
- Électromyographie Hôp. Ottawa (Ont.) [mai 2023]
- CISSSO - Santé Physique (Out.) [mai 2023]
- CISSSO - Santé Mentale (Out.) [mai 2023]
- COVID19 - Clinique de réadaptation Covid longue (Out.) [mai 2023]
- AH-707 Allergie médicamenteuse (DT9308) [avril 2023]
- Prélèvement sanguin URGENT (Out.) [mars 2023]
- Électroneurophysio - Requête clinique Neuro (Out.) [mars 2023]
- Santé mentale zéro-17 (Out.) [février 2023]
- Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.) [janvier 2023]
- CHEO - Service d'ophtalmologie (Ont.) [janvier 2023]
- Référence Clinique 0-10 Jours - Post-Partum (Out.) Nouvelle version [décembre 2022]
Chaudière-Appalaches
- Demande de services au CRDP-CA (Ch.-App.) [septembre 2023]
- CISSSCA Référence guichet d'accès santé mentale adulte - Médecin (Ch.-App.) [août 2023]
- OIA - Hypothyroïdie adulte (Ch.-App.) [août 2023]
- OIA - lAchE-Mémantine (Ch.-App.) [août 2023]
- Nutritionniste - Évaluation diabète [août 2023]
- Évaluation nutritionniste [août 2023]
- Dossier saine gestion du poids - Observation médical [août 2023]
- Nutritionniste - Questionnaire de fréquence [août 2023]
- Interventions - Imagerie Médicale - Requête et ordonnance (Ch.-App.) [juillet 2023]
- Migraine - Questionnaire impact des maux de tête Hit-6 [juillet 2023]
- Migraine - Questionnaire MIDAS [juin 2023]
- CSSS Grand Litoral - Demande de soins et de services à domicile (Ch.-App.) [juin 2023]
- CISSSCA - Clinique des plaies complexes en télémédecine (Ch.-App.) [juin 2023]
- CISSSCA Requête cytologie non-gynécologique (Ch.-App.) [juin 2023]
- BEDS-7 Accès Hyperphagique (AH) [mai 2023]
- Migraine - Calendrier de crises 2 mois [mai 2023]
- CISSSCA - Déficience intellectuelle-trouble du spectre de l’autisme et en déficience physique (Ch.-App.) [mai 2023]
- CISSSCA Guichet d'accès médecin de famille clientèle vulnérable (Ch.-App.) [mai 2023]
- INSPQ - Protocole de contraception du Québec [mai 2023]
- Demande d'échographie cardiaque Foetale CHUQ (Cap-N) [mars 2023]
- AH-882 Déclaration de l'administration d'une aide médicale à mourir (DT9233) [février 2023]
- Clinique Lobe - Magda Chabot ORL (Ch.-App.) [février 2023]
- CISSSCA Ordonnance préimprimée aide médicale à mourir (Ch.-App.) [février 2023]
- OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.) [février 2023]
- Lessard Clinique du sommeil (Ch.-App.) [janvier 2023]
- OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.) [janvier 2023]
- Référence examens et services inhalothérapie (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Déficience intellectuelle (TSA) et physique (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Guichet d'accès SAD-SAPA (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA OC Suspicion infection urinaire (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Hôpital de jour gériatrique (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA IRM Thetford (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Référencement 24/7 (Ch.-App.) [janvier 2023]
- Clinique d'Ophtalmologie de Lévis - Demande de consultation (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Folates sériques et intra-érythrocytaires (Ch.-App.) [janvier 2023]
- Gestion des symptômes Catherine De Longpré (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Référence au CLSC (enfance-jeunesse) (Ch.-App.) [janvier 2023]
- CISSSCA Sommaire de fermeture TS (Ch.-App.) [décembre 2022]
- CISSSCA Radiographies générales et salle d'opération (Ch.-App.) [décembre 2022]
- CISSSCA Déficience auditive - acouphène (Ch.-App.) [décembre 2022]
- CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte GASMA (Ch.-App.) [décembre 2022]
- CISSSCA Soins de plaies / produits / pansements (Ch.-App.) [décembre 2022]
- CISSSCA Référence Santé Mentale Enfance-Jeunesse (Ch.-App.) [décembre 2022]
Laval / Lanaudière / Laurentides
- Prescription d'échographie (Laur.) [juillet 2023]
- Grille de repérage de traumatisme crâniocérébral léger (TCCL) (Laur.) [juillet 2023]
- Gestion anti-coagulant pré-colonoscopie (Laur.) [février 2023]
- Demande de services et de suivis respiratoires (Laval) [janvier 2023]
- Recherche de parasites dans les selles (Laur.) [décembre 2022]
- TS GMF - Dangérosité passage à l'acte suicidaire DT6334 (Laur.) [décembre 2022]
- TS GMF - Bilan des interventions (Laur.) [décembre 2022]
- Évaluation Cardiovasculaire Laval [octobre 2022]
Montérégie
- CISSSMO - Ordonnance Infirmière (Mgie) [août 2023]
- Demande référence guichet rapide d'investigation nodule pulmonaire (Mgie) [août 2023]
- CISSSMP - Demande de service en physiothérapie (Mgie) [août 2023]
- CISSSMO - Accueil clinique (Mgie) [juin 2023]
- Notes d'évolution Endocrinologie (Mgie) [mai 2023]
- AH-251 Ordonnances médicales (DT9062) [mai 2023]
- CISSSMO - inscription centre de jour Ormstown (Mgie) [avril 2023]
- OPE Administration de fer intraveineux (Mgie) [mars 2023]
- Requête biopsie hépatique [février 2023]
- CISSSMO - OIPI Traitement de la douleur, toux, dyspnée en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie) [février 2023]
- CISSSME - Guichet d'acces en santé mentale 0-17 (Mgie) Nouvelle version [février 2023]
- CISSSMO - OIPI Traitement des autres symptômes en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie) [février 2023]
- CISSSMO - OIPI Fer intraveineux - ordonnance externe (Mgie) [février 2023]
- CISSSMO - OIPI Ordonnance de détresse (Mgie) [février 2023]
- CISSSMO - OIPI Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire (Mgie) [février 2023]
- Demande d'analyses Parasites intestinaux par microscopie (Mgie) [décembre 2022]
- Demande de service réadaptation (Mgie) Nouvelle version [décembre 2022]
Estrie
- Référence clinique spécialisée de diabète (Estrie) [août 2023]
- Consultation clinique traitement de l'obésité (Estrie) [août 2023]
- CIUSSSE - Requête d'analyse cytologique (Estrie) [juillet 2023]
- IUSSSE-CHUS Requete de laboratoire v2023 (Estrie) [juin 2023]
- CIUSSSE CHUS - Analyses générales de laboratoire Microbiologie/Sérologie (Estrie) [juin 2023]
- CHUS - Analyse banque de sang (Estrie) [juin 2023]
- CHG - Spermogramme (Estrie) [mai 2023]
- Requête étude du sommeil et spirométrie (Estrie) [mai 2023]
- BMP- Accueil clinique (Estrie) [mai 2023]
- CHUS - Laboratoire 24-28 semaines (Estrie) [mai 2023]
- CLSC - SAD et clinique ambulatoire soins infirmiers (Estrie) [mai 2023]
- CHUS - Examens diagnostiques cardiologie (Estrie) [mai 2023]
- CHG - Médecine nucléaire (Estrie) [mai 2023]
- CHUS - Référence GASMAD santé mentale adulte (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Neurochirurgie spinale (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Signalement de la maladie de Lyme (Estrie) [avril 2023]
- Échelle de dépression postnatale d'Édimbourg [avril 2023]
- CHUS - Santé mentale jeunesse (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Clinique santé globale post-partum (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Physiologie respiratoire (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Identification de tique (Estrie) [avril 2023]
- CHG - Inhalothérapie (Estrie) [avril 2023]
- CHUS - Médecine nucléaire (Estrie) [mars 2023]
- CHG - IRM (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Requête de laboratoire (Estrie) version 2021 [mars 2023]
- BMP - Programme maladies chroniques (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Mammo et écho du sein - Centre de dépistage cancer du sein (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Maladie de Lyme renseignements cliniques pour dépistage (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Cardiologie (Estrie) [mars 2023]
- Anticoagulation périopératoire en dentisterie [mars 2023]
- BMP - Physio et ergo (Estrie) [mars 2023]
- AH-788 Questionnaire IRM (DT9483) [mars 2023]
- AH-519 Radio-oncologie (DT9024) [mars 2023]
- CHUS - Laboratoire prénatal (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Soins plaies ou stomies (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Angiographie (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Services gériatriques (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Référence Agir sur sa santé (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Médecine de jour (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Requête opératoire (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Gériatrie (Estrie) [mars 2023]
- Vaccination contre la grippe et le pneumocoque (DT9602) [mars 2023]
- BMP - Services psychosociaux et santé mentale (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Guichet d'accès SAD (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Requête de services ambulatoires (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Médecine spécialisée (Estrie) [mars 2023]
- CLSC - Clinique diabète (Estrie) [mars 2023]
- BMP - ECG à l'effort et Holter (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Cardiologie (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Échographie obstétricale avec RV (Estrie) [mars 2023]
- ABCdaire Jalons du développement 12-60 mois [11 FORMULAIRES EN 1] [mars 2023]
- CHUS - Traumatisme cranien TCCL (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Clinique de gestion de la douleur (Estrie) [mars 2023]
- Consentement à l'insertion d'un stérilet (Estrie) [mars 2023]
- BMP - ECG au repos (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - TDAH Démarche concertée (4 en 1) (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Colposcopie CRDS (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Consentement à la transfusion / Consent for blood transfusion (Estrie) [mars 2023]
- CHUM - Accès au dossier d'un usager décédé (Mtl) [mars 2023]
- Oxygène Granby - Polygraphie cardiorespiratoire (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Clinique d'allaitement (Estrie) [mars 2023]
- Prenato - Prescription médicale [mars 2023]
- Maison au Diapason - Demande d'admission [mars 2023]
- Certificat de non-réanimation [mars 2023]
- CHG - Orthophonie (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Échographie cardiaque (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Clinique cognitive (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Physiothérapie et Ergothérapie (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Hôpital de jour (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Référence au réseau intégré de crise (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Quest. d'admission accouchement fr-en (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
- BMP - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
- CHG-BMP - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Ordonnance multivitamines et acide folique (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
- CHUS - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
- Magog - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
- Magog - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
- CHG - Orthophonie programme jeunesse (Estrie) [mars 2023]
- AH-890 Aide médicale à mourir - Consentement en cas de perte d'aptitude (DT9596) [février 2023]
- CHG - Insuffisance cardiaque (Estrie) [février 2023]
- CHG - Audiologie (Estrie) [février 2023]
- CHUS - Requête de services ambulatoires (Estrie) [février 2023]
- CHG - Ergothérapie plaies (Estrie) [février 2023]