Frequently Asked Question

Voici la liste des formulaires déployés dans le DMÉ Ofys depuis le début de 2023. Les plus récents sont au-dessus de chaque section.

Formulaires généraux

• Feuille d'évaluation physio []
• Calculateur de risque - Diabète (FINDRISC) fr-en [février 2023]
• INR - Référence en pharmacie [février 2023]
• Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.) [janvier 2023]
• Échelle d'évaluation de Hamilton [janvier 2023]
• ADHD - SNAP Teacher and Parent Rating Scale [janvier 2023]
• Consultation ORL pédiatrique [janvier 2023]
• CLHIA - Confirmation longue durée [janvier 2023]
• CLHIA - Déclaration longue durée [janvier 2023]
• Urologie - Pad test [janvier 2023]
• Urologie - Calendrier mictionnel adulte [janvier 2023]
• Suivi administratif CMQ [janvier 2023]
• QuoCo - Courbe cognitive MMSE [janvier 2023]
• QuoCo - Courbe cognitive MoCA [janvier 2023]
• Compagnie d'assurances Combined d'Amérique [janvier 2023]
• ABCDAire 0 à 5 ans, version décembre 2022
• ABCDaire - Questionnaire famille, version décembre 2022

Saguenay Lac-Saint-Jean

• Service de consultante en lactation (SLSJ) [septembre 2023]
• Clinique de prévention AVC (SLSJ) [septembre 2023]
• Alerte BB [septembre 2023]
• Demande de service MPOC-réadaptation pulmonaire (SLSJ) [septembre 2023]
• Gestion coumadin péri-procédural (SLSJ) [juillet 2023]
• CISSS - Liaison iness 101/102/103 (SLSJ) [juillet 2023]
• AH-223 Rapport de divulgation d'accident (SLSJ) [juin 2023]
• ITB - Évaluation circulatoire membres inférieurs (SLSJ) [juin 2023]
• COVID19 - Référence clinique COVID longue (SLSJ) [juin 2023]
• Liaison pharmacie communautaire Endo-103 (SLSJ) [mai 2023]
• Ordonnance pré-imprimée Asthme-MPOC (SLSJ) [mai 2023]
• Ordonnance collective liaison pharmacie (SLSJ) [avril 2023]
• Demande de services d'enseignement CRETD-TMC (SLSJ) [avril 2023]
• Demande consultation Clinique Phlébologie de Québec [avril 2023]
• Demande de service ostéoporose (SLSJ) [mars 2023]
• Demande de prise en charge médicale à domicile en soins palliatifs (SLSJ) [janvier 2023]

Capitale-Nationale

• Urologie - Préparation botox intravésical [août 2023]
• Grille d'évaluation GÉRIS - Risque suicidaire [août 2023]
• Vitesse de sédimentation (Cap.-N.) [avril 2023]
• Anatomo-pathologie Diagnostic pré-opéatoire et prélèvement chirurgical CHUQ (Cap.-N.) [avril 2023]
• Maladies du sein CMS-CRID CHUQ (Cap.-N.) [avril 2023]
• IUCPQ - Radiologie Générale [mars 2023]
• Chirurgie mineure CM St-Louis (Cap.-N.) [mars 2023]
• Référence en audiologie 0-17 ans CHUQ (Cap.-N.) [février 2023]
• Demande d'examen d'échographie Obstétricale (Cap-N) Nouvelle version [février 2023]
• Ophtalmologie CHU de Québec - Demande de consultation (Cap.-N.) [janvier 2023]
• Référence PÔLE maladies chroniques clientèles sans MDF (Cap.-Nat.) [décembre 2022]

Mauricie-et-Centre-du-Québec

• CEO Medic - Orthèse et prothèses [septembre 2023]
• Référence médicale - mécanisme d'accès jeunesse (JED, SMJ) (MCQ) [août 2023]
• Demande de gastroscopie et endoscopie (MCQ) [mai 2023]
• Référence InterVal (MCQ) [avril 2023]
• Suivi des plaies [mars 2023]
• OPI - Phlébotomie thérapeutique (MCQ) [mars 2023]
• Référence maladies chroniques RLS Drummondville (MCQ) [février 2023]
• Médecine de jour et CLSC - Drummondville (MCQ) Nouvelle version [janvier 2023]

Montréal

• Pathology Requisition (Mtl) [août 2023]
• JGH - Radiology Requisition Breast Center (Mtl) [août 2023]
• CIUSSS CSIM - Troubles neurocognitifs, opinion du proche aidant (Mtl) [août 2023]
• Chronic health diseases (Mtl) [juillet 2023]
• Hypercholestérolémie Familiale – Formulaire des critères d’éligibilité (Mtl) [mai 2023]
• Governing Law and Jurisdiction Agreement for private practice [mai 2023]
• IUGM - Continence urinaire (Mtl) [mai 2023]
• VM Med Radiology (Mtl) [mai 2023]
• Outil d'examen clinique du dos (CORE) [mai 2023]
• Vyepti PSP Patient Enrollment Form [mai 2023]
• CUSM-MUHC - Neuromodulation Unit Patient Referral (Mtl) [mai 2023]
• Léger Radiologie (Mtl) [avril 2023]
• Demande de Cardiologie CH de Verdun (Mtl) [avril 2023]
• AS-754 Plan d'intervention et d'allocation de services (DT9038) [avril 2023]
• TI – OIIQ (Enfance Famille) [avril 2023]
• CIUSSS ODIM - Consultation clinique GARE de l'UFN (Mtl) [avril 2023]
• Référence repas St-Columba House [avril 2023]
• CHG-BMP Plan d'action MPOC [avril 2023]
• CIUSSS CSIM - Évaluation initiale guichet accès santé mentale (Mtl) [avril 2023]
• CIUSSS CSIM - GAMF Inscription SAD (Mtl) [avril 2023]
• CUSM-MUHC - Programme des Troubles Alimentaires fr-en (Mtl) [avril 2023]
• CUSM-MUHC - TCC referral fr-en (Mtl) [avril 2023]
• Échelle de Berg [avril 2023]
• Échelle de Braden [avril 2023]
• Échelle de chutes Morse (fr-en) [avril 2023]
• AH-722 Consentement ou refus suivi dentaire préventif à l'école (DT9322) [avril 2023]
• CIUSSS CSIM - Requête parasitologie (Mtl) [avril 2023]
• AH-245 Information médicale sommaire (DT9098) [avril 2023]
• JGH - Accueil clinique / Clinical Access (Mtl) Nouvelle version AIT [février 2023]
• CUSM/MUHC - MCH requête et questionnaire IRM (Mtl) [janvier 2023]
• Douglas - Évaluation du TSA (Mtl) [janvier 2023]
• MCH - Feeding program / programme d'alimentation (Mtl) [janvier 2023]
• Consultation Endocrinologie Enfants (Mtl) [janvier 2023]
• JGH - FDG Pet (Mtl) [janvier 2023]
• Demande de consultation - Clinique de cognition (Mtl) [janvier 2023]
• Requête de laboratoire Enfants (Mtl) [janvier 2023]
• Clinique d'allergie et d'asthme CAAM (Mtl) [janvier 2023]
• Consultation Clinique d'allaitement (Mtl) [janvier 2023]
• Consultation Physiotherapy MCH (Mtl) (en) [janvier 2023]
• Consultation Concussion evaluation (Mtl) (en) [janvier 2023]
• Consultation MCH gynecology adolescent clinic (Mtl) (en) [janvier 2023]
• Consultation Neurologie Enfants (Mtl) [janvier 2023]
• Consultation General surgery Enfants (Mtl) (en) [janvier 2023]
• Consulation douleurMD (Mtl) [janvier 2023]
• CIUSSS CSIM - Référence Agir tôt (Mtl) [décembre 2022]
• CHUM - Analyses d'immunologie cellulaire - cytométrie de flux (Mtl) [décembre 2022]
• Demande de consultation - Gérontopsychiatrie (Mtl) [décembre 2022]

Outaouais

• Facturation CNESST - IPS [septembre 2023]
• Résidence le monarque (Out.) [septembre 2023]
• Demande d'admission (Out.) [septembre 2023]
• Questionnaire sur l'état de santé [septembre 2023]
• Index de sévérité de l'insomnie (ISI) [août 2023]
• AS-624 Formulaire d'immunisation [août 2023]
• Médecine nucléaire TEP-TDM (Out.) [août 2023]
• CISSSO - OPI-320 Admin antibiothérapie parentérale en milieu communautaire (Out.) [juillet 2023]
• AH-294 Vaccin contre la rage en postexposition (DT9432) [juin 2023]
• Électromyographie Hôp. Ottawa (Ont.) [mai 2023]
• CISSSO - Santé Physique (Out.) [mai 2023]
• CISSSO - Santé Mentale (Out.) [mai 2023]
• COVID19 - Clinique de réadaptation Covid longue (Out.) [mai 2023]
• AH-707 Allergie médicamenteuse (DT9308) [avril 2023]
• Prélèvement sanguin URGENT (Out.) [mars 2023]
• Électroneurophysio - Requête clinique Neuro (Out.) [mars 2023]
• Santé mentale zéro-17 (Out.) [février 2023]
• Consentement à l'administration de produit sanguins (Out.) [janvier 2023]
• CHEO - Service d'ophtalmologie (Ont.) [janvier 2023]
• Référence Clinique 0-10 Jours - Post-Partum (Out.) Nouvelle version [décembre 2022]

Chaudière-Appalaches

• Demande de services au CRDP-CA (Ch.-App.) [septembre 2023]
• CISSSCA Référence guichet d'accès santé mentale adulte - Médecin (Ch.-App.) [août 2023]
• OIA - Hypothyroïdie adulte (Ch.-App.) [août 2023]
• OIA - lAchE-Mémantine (Ch.-App.) [août 2023]
• Nutritionniste - Évaluation diabète [août 2023]
• Évaluation nutritionniste [août 2023]
• Dossier saine gestion du poids - Observation médical [août 2023]
• Nutritionniste - Questionnaire de fréquence [août 2023]
• Interventions - Imagerie Médicale - Requête et ordonnance (Ch.-App.) [juillet 2023]
• Migraine - Questionnaire impact des maux de tête Hit-6 [juillet 2023]
• Migraine - Questionnaire MIDAS [juin 2023]
• CSSS Grand Litoral - Demande de soins et de services à domicile (Ch.-App.) [juin 2023]
• CISSSCA - Clinique des plaies complexes en télémédecine (Ch.-App.) [juin 2023]
• CISSSCA Requête cytologie non-gynécologique (Ch.-App.) [juin 2023]
• BEDS-7 Accès Hyperphagique (AH) [mai 2023]
• Migraine - Calendrier de crises 2 mois [mai 2023]
• CISSSCA - Déficience intellectuelle-trouble du spectre de l’autisme et en déficience physique (Ch.-App.) [mai 2023]
• CISSSCA Guichet d'accès médecin de famille clientèle vulnérable (Ch.-App.) [mai 2023]
• INSPQ - Protocole de contraception du Québec [mai 2023]
• Demande d'échographie cardiaque Foetale CHUQ (Cap-N) [mars 2023]
• AH-882 Déclaration de l'administration d'une aide médicale à mourir (DT9233) [février 2023]
• Clinique Lobe - Magda Chabot ORL (Ch.-App.) [février 2023]
• CISSSCA Ordonnance préimprimée aide médicale à mourir (Ch.-App.) [février 2023]
• OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.) [février 2023]
• Lessard Clinique du sommeil (Ch.-App.) [janvier 2023]
• OIA - Hypolipémiante, Antihypertensive, Antidiabétique (Ch.-App.) [janvier 2023]
• Référence examens et services inhalothérapie (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Déficience intellectuelle (TSA) et physique (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Guichet d'accès SAD-SAPA (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA OC Suspicion infection urinaire (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Hôpital de jour gériatrique (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA IRM Thetford (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Référencement 24/7 (Ch.-App.) [janvier 2023]
• Clinique d'Ophtalmologie de Lévis - Demande de consultation (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Folates sériques et intra-érythrocytaires (Ch.-App.) [janvier 2023]
• Gestion des symptômes Catherine De Longpré (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Référence au CLSC (enfance-jeunesse) (Ch.-App.) [janvier 2023]
• CISSSCA Sommaire de fermeture TS (Ch.-App.) [décembre 2022]
• CISSSCA Radiographies générales et salle d'opération (Ch.-App.) [décembre 2022]
• CISSSCA Déficience auditive - acouphène (Ch.-App.) [décembre 2022]
• CISSSCA Guichet d'accès santé mentale adulte GASMA (Ch.-App.) [décembre 2022]
• CISSSCA Soins de plaies / produits / pansements (Ch.-App.) [décembre 2022]
• CISSSCA Référence Santé Mentale Enfance-Jeunesse (Ch.-App.) [décembre 2022]

Laval / Lanaudière / Laurentides

• Prescription d'échographie (Laur.) [juillet 2023]
• Grille de repérage de traumatisme crâniocérébral léger (TCCL) (Laur.) [juillet 2023]
• Gestion anti-coagulant pré-colonoscopie (Laur.) [février 2023]
• Demande de services et de suivis respiratoires (Laval) [janvier 2023]
• Recherche de parasites dans les selles (Laur.) [décembre 2022]
• TS GMF - Dangérosité passage à l'acte suicidaire DT6334 (Laur.) [décembre 2022]
• TS GMF - Bilan des interventions (Laur.) [décembre 2022]
• Évaluation Cardiovasculaire Laval [octobre 2022]

Montérégie

• CISSSMO - Ordonnance Infirmière (Mgie) [août 2023]
• Demande référence guichet rapide d'investigation nodule pulmonaire (Mgie) [août 2023]
• CISSSMP - Demande de service en physiothérapie (Mgie) [août 2023]
• CISSSMO - Accueil clinique (Mgie) [juin 2023]
• Notes d'évolution Endocrinologie (Mgie) [mai 2023]
• AH-251 Ordonnances médicales (DT9062) [mai 2023]
• CISSSMO - inscription centre de jour Ormstown (Mgie) [avril 2023]
• OPE Administration de fer intraveineux (Mgie) [mars 2023]
• Requête biopsie hépatique [février 2023]
• CISSSMO - OIPI Traitement de la douleur, toux, dyspnée en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie) [février 2023]
• CISSSME - Guichet d'acces en santé mentale 0-17 (Mgie) Nouvelle version [février 2023]
• CISSSMO - OIPI Traitement des autres symptômes en soins palliatifs et clientèle Covid-19 (Mgie) [février 2023]
• CISSSMO - OIPI Fer intraveineux - ordonnance externe (Mgie) [février 2023]
• CISSSMO - OIPI Ordonnance de détresse (Mgie) [février 2023]
• CISSSMO - OIPI Antibiothérapie intraveineuse ambulatoire (Mgie) [février 2023]
• Demande d'analyses Parasites intestinaux par microscopie (Mgie) [décembre 2022]
• Demande de service réadaptation (Mgie) Nouvelle version [décembre 2022]

Estrie

• Référence clinique spécialisée de diabète (Estrie) [août 2023]
• Consultation clinique traitement de l'obésité (Estrie) [août 2023]
• CIUSSSE - Requête d'analyse cytologique (Estrie) [juillet 2023]
• IUSSSE-CHUS Requete de laboratoire v2023 (Estrie) [juin 2023]
• CIUSSSE CHUS - Analyses générales de laboratoire Microbiologie/Sérologie (Estrie) [juin 2023]
• CHUS - Analyse banque de sang (Estrie) [juin 2023]
• CHG - Spermogramme (Estrie) [mai 2023]
• Requête étude du sommeil et spirométrie (Estrie) [mai 2023]
• BMP- Accueil clinique (Estrie) [mai 2023]
• CHUS - Laboratoire 24-28 semaines (Estrie) [mai 2023]
• CLSC - SAD et clinique ambulatoire soins infirmiers (Estrie) [mai 2023]
• CHUS - Examens diagnostiques cardiologie (Estrie) [mai 2023]
• CHG - Médecine nucléaire (Estrie) [mai 2023]
• CHUS - Référence GASMAD santé mentale adulte (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Neurochirurgie spinale (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Signalement de la maladie de Lyme (Estrie) [avril 2023]
• Échelle de dépression postnatale d'Édimbourg [avril 2023]
• CHUS - Santé mentale jeunesse (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Clinique santé globale post-partum (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Physiologie respiratoire (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Identification de tique (Estrie) [avril 2023]
• CHG - Inhalothérapie (Estrie) [avril 2023]
• CHUS - Médecine nucléaire (Estrie) [mars 2023]
• CHG - IRM (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Requête de laboratoire (Estrie) version 2021 [mars 2023]
• BMP - Programme maladies chroniques (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Mammo et écho du sein - Centre de dépistage cancer du sein (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Maladie de Lyme renseignements cliniques pour dépistage (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Cardiologie (Estrie) [mars 2023]
• Anticoagulation périopératoire en dentisterie [mars 2023]
• BMP - Physio et ergo (Estrie) [mars 2023]
• AH-788 Questionnaire IRM (DT9483) [mars 2023]
• AH-519 Radio-oncologie (DT9024) [mars 2023]
• CHUS - Laboratoire prénatal (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Soins plaies ou stomies (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Angiographie (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Services gériatriques (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Référence Agir sur sa santé (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Médecine de jour (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Requête opératoire (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Gériatrie (Estrie) [mars 2023]
• Vaccination contre la grippe et le pneumocoque (DT9602) [mars 2023]
• BMP - Services psychosociaux et santé mentale (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Guichet d'accès SAD (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Requête de services ambulatoires (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Médecine spécialisée (Estrie) [mars 2023]
• CLSC - Clinique diabète (Estrie) [mars 2023]
• BMP - ECG à l'effort et Holter (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Cardiologie (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Échographie obstétricale avec RV (Estrie) [mars 2023]
• ABCdaire Jalons du développement 12-60 mois [11 FORMULAIRES EN 1] [mars 2023]
• CHUS - Traumatisme cranien TCCL (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Clinique de gestion de la douleur (Estrie) [mars 2023]
• Consentement à l'insertion d'un stérilet (Estrie) [mars 2023]
• BMP - ECG au repos (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - TDAH Démarche concertée (4 en 1) (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Colposcopie CRDS (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Consentement à la transfusion / Consent for blood transfusion (Estrie) [mars 2023]
• CHUM - Accès au dossier d'un usager décédé (Mtl) [mars 2023]
• Oxygène Granby - Polygraphie cardiorespiratoire (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Clinique d'allaitement (Estrie) [mars 2023]
• Prenato - Prescription médicale [mars 2023]
• Maison au Diapason - Demande d'admission [mars 2023]
• Certificat de non-réanimation [mars 2023]
• CHG - Orthophonie (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Échographie cardiaque (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Clinique cognitive (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Physiothérapie et Ergothérapie (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Hôpital de jour (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Référence au réseau intégré de crise (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Quest. d'admission accouchement fr-en (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
• BMP - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
• CHG-BMP - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Ordonnance multivitamines et acide folique (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
• CHUS - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
• Magog - Imagerie sans RV (Estrie) [mars 2023]
• Magog - Imagerie avec RV (Estrie) [mars 2023]
• CHG - Orthophonie programme jeunesse (Estrie) [mars 2023]
• AH-890 Aide médicale à mourir - Consentement en cas de perte d'aptitude (DT9596) [février 2023]
  
• CHG - Insuffisance cardiaque (Estrie) [février 2023]
• CHG - Audiologie (Estrie) [février 2023]
• CHUS - Requête de services ambulatoires (Estrie) [février 2023]
• CHG - Ergothérapie plaies (Estrie) [février 2023]